排便障碍性疾病的治疗--肠道管理

肠道管理（Bowel management）是通过调整饮食、训练排便、服用药物和灌肠等一系列方法来调节肠道功能减少肠道内粪便潴留，并建立良好的排便规律，达到治疗便秘或便失禁目的。这是对便秘或便失禁进行保守治疗的重要方法，多年来一直被使用并不断改进，一些症状比较轻的患儿单独使用这一种方法就能获得完全治愈。但是由于便秘或便失禁的病因很多、很复杂，不能对所有患儿都使用千篇一律的方法，要针对不同病因、不同患儿制定相应的肠道管理方案进行治疗才能取得良好的效果。肠道管理主要包括调整饮食、训练排便规律、服用药物治疗和灌肠等五个方面。

【调整饮食】 饮食是为人体生长发育和新陈代谢提供能量的重要途径，良好的饮食习惯可以预防和治疗许多疾病，这对排便障碍性疾病尤为重要。排便障碍性疾病的患儿不能像正常儿那样自由选择饮食，要根据具体病情进行控制，有些食物要增加，有些食物要限制。

1、便秘： 对于便秘患儿要鼓励多进食富含纤维素和具有缓泻作用的食物。这类食物很多，主要有以下几种。

谷类（粗粮）：玉米、高粮米和小米等；

利用谷类制作的食品（含麸食品）：五谷面包、全麦面包、黑面包、提子面包、高纤维素饼干、燕麦饼、威化饼、消化饼、提子饼、小麦薄脆饼干和麦片等；

蔬菜类：韭菜、蒜苔、黄豆、豆角、土豆、白薯、白菜、萝卜等；

水果类：香蕉、菠萝、李子、杏、梅子、枣等；

饮料类：各种果汁、蔬菜汁等；

其它：花生、胡桃、核桃、杏仁、腰果、榛子、瓜子、葡萄干等。

上述这些都是富含纤维素和具有缓泻作用的食物，要根据病情和患儿的习惯爱好制定相应的食谱，食谱的花色品种和制作方法要不断更新，防止小儿因长期吃同一种食谱而产生厌烦和抵触情绪。

2、便失禁：便失禁患儿与便秘患儿正相反，要给予粪块成形饮食，粪块成形饮食有延缓肠蠕动的作用，使粪便容易成形，不易从肛门漏出。

制定成形饮食的食谱要遵循下列原则：主食要以牛奶面包、热狗、汉堡包、米饭等为主，尽量避免小麦面包、麦芽、谷类、麸糠和麦片等；鸡蛋要煮吃，避免煎鸡蛋；土豆要吃煮土豆或土豆泥，避免炸土豆；蔬菜要完全煮熟，避免吃生菜、大豆、花生和辛辣刺激性食物或调料味很浓的食物；牛肉或猪肉要煮吃或烤吃；汤要喝清汤，避免辛辣汤；水果要吃熟透水果且去皮去籽，避免吃未成熟水果、葡萄干、梅子、菠萝和干果仁等。

当然，不同患儿的生活习惯、生活条件、生活环境都不完全一样，因此，要根据自己的情况，摸索出一套适合于自己的成形饮食食谱，并逐渐改善。

【排便习惯训练】建立良好的排便习惯，可以对各种排便障碍性疾病起到一定的治疗作用，尤其是以便秘和腹胀为主的患儿更为重要。方法是每日三餐后立即到厕所训练排便，让患儿坐在便盆上，用力排便，同时可以加入意念，想象粪便在肠管内移动，直至排出，每次训练20分钟。在训练刚开始，可能排不出大便，但仍要坚持训练，家属要坚定信心，给患儿进行耐心劝导，每次成功排出大便后，家属要给予鼓励或一定的物质奖励。根据我们经验一般训练2～3周之后，患儿均可成功，保持每日三次大便，并且排便并不很费力。排便习惯训练主要是利用胃—结肠反射，这是一种正常的生理反射，是指胃内进食几分钟后，结肠出现短时间的收缩活动增强，出现更多的袋状收缩和集团收缩，促使粪便在肠管内向后推进，并产生便意。这种反射在早餐后最明显，而且年龄越小越明显。这种反射的发生机制可能与神经、体液调节有关，进食一开始即有胃泌素和胆囊收缩素的释放，这二者被认为可以启动胃—结肠反射。这种反射持续时间极少超过1小时，因此训练时应强调进餐后立即进行。另外，也许有人担心进餐后立即排便是否会缩短肠内营养物吸收时间，导致营养不良，这种担心是没有必要的，正常人进餐后小肠和结肠运动形式变化是不同的。在空腹状态下，小肠运动活跃，出现迁移性运动复合体(MMC)，这种运动形式可将肠内容物推向远端进入结肠，进餐后胃十二指肠受到食物刺激后开始抑制迁移性运动复合体，减少推进性肠蠕动，这种餐后运动形式可持续5小时左右。而结肠在进餐后反射性蠕动增强，使贮存在结肠内粪便向直肠内移动，因此排便训练不会影响食物在小肠内停留时间，也就不能导致营养不良，反而通过排便将粪便和气体尽量排除，使结肠和直肠保持排空状态，能缓解腹痛、腹胀和便秘。O'Brien对15例正常人和40例慢性便秘患者进行餐前1小时和餐后2小时结肠测压，发现空腹时病例组和正常组的肠动力基本一致，餐后都有一个反射性压力升高，出现的时间基本一致，但慢性传输和出口梗阻便秘患者餐后压力升高程度明显低于正常，表明便秘患者虽然也存在胃—结肠反射，但有一定障碍。因此进行排便训练增强胃—结肠反射，对于便秘患者的治疗非常重要。

【药物治疗】

1、对于便秘患儿的药物治疗要根据具体情况选择药物种类，一般以容积性泻药和润滑性泻药为主，不要使用刺激性和付作用较强的泻药。因为便秘是一种慢性疾病，治疗需要时间较长，有些药物长期使用会导致肠动力和肠感觉障碍。便秘的药物治疗一般分三个阶段：第一阶段主要清除肠道潴留粪便，药物剂量逐渐增加，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的。也有人主张开始使用大剂量泻药，达到非灌肠性洗肠的目的。第二阶段是维持治疗，要逐渐减少药物剂量，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留。第三阶段是停药观察，对于有反复的患儿要重新服用药物。

常用药物有：

①西沙必利：为新一代胃肠促动力药，其直接作用于肠肌丛神经节细胞使之释放乙酰胆碱并增强胃肠推动力，除增加胃排空外，还可加强肠的运动并促进小肠和大肠的转运，对慢传输型便秘的治疗非常重要。

治疗前 治疗后

排便次数（次/日） 11.73 29.77*

大便性状

液体 0 1

软便 4 13

成形便 16 13

硬便 10 3

便秘症状（次/日）

腹痛 29.9 17.1

直肠痛 9.5 2.0

污便 30.7 12.8

直肠出血 0.6 0.2

* 代表出现统计差异 P0.05

Loening-Baucke对174例小于4岁的便秘患儿进行肠道管理治疗，经过平均6.9年的长期随访观察，有63%患儿完全治愈，不需要继续使用泻药等治疗，而且发病年龄越小治疗效果越好。

Pena对肛门直肠畸形术后患儿进行肠道管理治疗，结果术后便秘患儿经过治疗93%获得成功，3例治疗不成功的患儿中有2例不配合治疗。另一例则行永久结肠造瘘，术后腹泻患儿有88%获得成功，16例不成功的患儿中有6例不配合治疗，1例结肠过短，2例顽固性腹泻，另7例为找不到确切原因。

Malone顺行可控性结肠灌洗技术经国外多单位多组病人广泛应用，证实这一技术在治疗难治性大便失禁和便秘方面非常有效，虽然MACE目前还存在不少术后并发症，造瘘管道狭窄、阑尾造瘘失败、切口感染等，但MACE使许多难治性大便失禁和便秘的病人免于行永久性结肠造口术。应用方便易行的插管冲洗解决了其他方法难以治愈的大便失禁和便秘，大大地提高了该部分病人的生活质量，使他们获得了新生。应不断改进MACE技术，进一步提高其疗效，使难治性大便失禁和便秘的病人能够象正常人一样地学习、工作和生活。

据Graf JL的统计149例经MACE病人中121例（88%）能够完全控制排便，无失禁发生。17例（12%）症状得到改善，有时出现失禁。大多数病人对手术效果非常满意，因为使顽固性便失禁或便秘的病人免于行结肠造口术，每周冲洗肠道二、三次，就解决了排便问题。

虽然肠道管理对许多患儿都有疗效，但还应该强调不同患儿治疗方法不能完全相同，在治疗前应进行详细的肛门直肠和结肠功能评定，确定排便障碍病因，再制定具体不同的针对性肠道管理方案，这样疗效能更明显。

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