移植后巨细胞病毒感染？最佳管理方法出炉

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

导读

根据日前发表于Thyroid上的一项研究，大约1/6诊断为甲状腺毒症的患者会出现甲状腺危象，但与不伴有甲状腺危象的甲状腺毒症患者相比，出现甲状腺危象的患者死亡风险增加近12倍。

案例

一名51岁男性，患有急性髓性白血病（AML），并且有细胞遗传学不利风险，使用常规诱导化疗后首次完全缓解。他有一名HLA匹配的相关捐赠者（他的兄弟），他同意捐献造血细胞用于同种异体移植。患者和供体均为巨细胞病毒（CMV）血清阳性。

问题

现今，接受异基因造血细胞移植（AHCT）的患者，预防CMV感染的最佳方法是什么？

分析

追溯到最早的异基因造血细胞移植AHCT报告，CMV感染已被确定为最重要的并发症之一。特别是CMV感染性肺炎，由于其常常导致非常高的死亡率，而成为临床最令人担忧的障碍。

虽然近几十年来，治疗相关的CMV疾病所致不良后果发生率仍然很高，特别是CMV肺炎。CMV血清阳性的AHCT受者的死亡率总体上高于CMV血清阴性患者，特别是来自无关或不匹配供者的移植;如果供体是CMV血清反应阴性则风险更大。此外，如果CMV再激活发生在移植后不到100天，接受者的非复发死亡率更高。因此，临床治疗应该使用预防CMV疾病发展的策略。目前的CMV预防策略有许多改进，包括新的，敏感的，快速的诊断测试;承认风险因素;和抗病毒预防策略的发展。

近三十年前，博士及其同事认识到CMV病毒血症是CMV疾病发展的重要危险因素。由于血液检查结果显著影响患者治疗，因此引入了基于快速诊断测试的抢先治疗的概念。满足这些要求的第一个测试是所谓的“贝壳小瓶培养”。在一项具有里程碑意义的研究中，博士及其同事6表明通过使用该测试作为引入抗病毒治疗的指南，可以显著降低临床上显着的CMV疾病的风险，从而提高总体存活率（OS）。今天，大多数中心对血液样本使用定量聚合酶链反应（PCR）来监测患者并指导抗病毒治疗的使用。通过这种策略，早期CMV疾病（在AHCT后的前100天内发展）的风险现在低于3％，并且由CMV疾病直接引起的死亡在大多数中心是罕见的，尽管AHCT后发生的疾病并不少见。

有哪些阻止CMV复制的选项？到目前为止，两种最有效的抗病毒药物是静脉注射更昔洛韦和膦甲酸。

➤更昔洛韦

然而，这两种药物的使用受到相当大的不利影响的阻碍。在一项前瞻性，随机，安慰剂对照研究中，使用更昔洛韦降低了CMV疾病的风险，但未能改善OS并且与中性粒细胞减少和细菌感染有关。因此，更昔洛韦预防治疗受到限制。没有用foscarnet进行对照研究-已知这种药物可引起明显的血清电解质异常。其他充分研究的预防性选择包括大剂量静脉注射阿昔洛韦，口服伐昔洛韦和静脉注射免疫球蛋白;所有药剂都被认为效果不佳。

➤莱特莫韦

另一方面，莱特莫韦是一种针对人CMV的高度特异性抗病毒剂，其通过抑制CMV终止酶复合物而具有独特的作用机制。博士及其同事14最近报道了在CMV血清反应阳性的AHCT受者中进行的随机，安慰剂对照的III期临床试验的结果，其中在HCT后第14周给予莱特莫韦。共有495名患者在随机分组中检测不到CMVDNA。在AHCT后第24周，只有37.5％的患者（325名中的122名）接受莱特莫韦预防，具有临床显着的CMV感染或主要终点事件，而安慰剂组为60.6％（170名中的103名;）。总体而言，两组不良事件的发生频率和严重程度相似。在AHCT后48周，莱特莫韦受者的全因死亡率为20.9％，安慰剂受者为25.5％。该药物也具有良好的耐受性，并且未显示出对骨髓，肾脏或肝脏的毒性作用。

除了这些问题，处理CMV感染的经济负担也很重要。ChristineRobin博士及其同事报道，在CMV发作的情况下，AHCT的财务成本增加了25％至30％-这种差异可以通过适当使用预防性策略来减少。鉴于我们今天所知，莱特莫韦似乎是减少CMV对接受AHCT患者预后的长期斗争中的重要发展。

此外，莱特莫韦尚未在儿童或CMV血清反应阴性的受试者中进行过研究。

➤最佳方案建议

鉴于目前的方法，我们将使用莱特莫韦的抗病毒预防策略，用于CMV感染高风险的成年患者，而风险较低的患者和儿童可以使用目前的定量PCR和先发性抗病毒治疗监测策略进行治疗。

信源：

OptimalManagementApproachtoPreventCytomegalovirusInfectio

推荐阅读

1.Leukemia发表中国研究：儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）精准诊治进展

2.JAMA：体重过重可导致癌症！看美国各州情况

3.NEJM：复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的Tisagenlecleucel治疗